CACA指南論--我國惡性腫瘤的防控現狀、篩查進展及未來挑戰

  2023中國整合腫瘤學大會（CCHIO）于11月16—19日，在國家會展中心（天津）正式召開。本屆大會以“腫瘤防治，贏在整合”為主題，將啟動百余學術專場聚焦腫瘤醫學前沿，共論前沿學術成果，共同引領中國腫瘤學科和合共生，共創人類健康未來。本次大會上，黃育北教授就我國惡性腫瘤的防控現狀、篩查進展及未來挑戰展開分享，權威解讀CACA指南。

  我國惡性腫瘤的防控現狀

  2020年全球新發癌癥病例數量達到了1900萬例，其中中國的新發癌癥病例有457萬例，占據了全球發病總數的24%。換句話說，全球每四個癌癥患者中就有一個是中國人。此外，全球癌癥死亡人數為995萬例，而中國的癌癥死亡人數為300萬例，占據了全球死亡總數的30%。換言之，全球每三個癌癥死亡患者中就有一個是中國人。

  根據癌癥發病率進行排序，中國前十位癌癥發病例數占據了全癌發病總數的78%，前五位則占據了全癌發病總數的57%。這意味著：如果我們能夠有效控制前五種癌癥，就能夠減輕57%的癌癥疾病負擔。在過去的十幾年里，中國在這方面取得了很多成果。例如：從2003年至2015年，中國大多數癌癥的預后明顯改善，總體五年生存率從30%提高到2012年的40%。

  然而，我們也必須認識到中國在腫瘤防控方面與其他國家存在一些差距。與美國相比，中國總體癌癥的五年生存率為40%，而美國達到了69%，相差33個百分點。進一步觀察其他類型的癌癥，乳腺癌的生存率差距為9個百分點，甲狀腺癌為14個百分點，前列腺癌為33個百分點。我們必須正視這些差距，才能更好地改善防控工作。

  此外，中國還存在一個獨特的問題，即每兩個癌癥患者中就有一個需要借錢看病，每十個癌癥患者中又有一個因為缺錢而不得不放棄一些治療手段。因此，簡單總結來說，與歐美國家相比，中國的癌癥現狀呈現出三高一低的嚴峻形勢，即高發病率、高死亡率、高經濟負擔，同時又具有較低的生存率。

  為了有效控制腫瘤，包括病因預防和腫瘤篩查都是不可或缺的。只有通過采取綜合的措施，我們才能夠在癌癥防控方面取得更好的成果。

  我國惡性腫瘤的篩查進展

  近年來，我國在腫瘤防控領域取得了積極的成果。研究證實：篩查可以降低20%~40%常見癌癥的死亡率，包括鉬靶篩查乳腺癌、低劑量CT篩查肺癌、腸鏡篩查結腸癌和人乳頭瘤病毒篩查宮頸癌。但還是有大部分人群沒有參與到篩查活動中來，為了改變這一現狀，我國開啟了中央財政支付的癌癥篩查項目，包括農村癌癥早診早治項目、淮河流域早診早治項目、農村婦女兩癌篩查項目以及城市癌癥早診早治項目。自2020年以來，我國還制定了多項癌癥篩查指南，包括肺癌、乳腺癌、結直腸癌和宮頸癌，以統一指導癌癥篩查工作。此外，針對我國特有的胃癌、食管癌、肝癌和鼻咽癌等癌癥，也制定了相應的篩查指南或專家共識，以推進我國的癌癥篩查工作。

  近期，國內國外癌癥篩查領域取得了一些特殊的研究成果。首先是肺癌篩查方面，研究發現：我國40~74歲人群接受一次性肺部低劑量CT篩查，可有效降低31%的肺癌死亡率和32%的全因死亡率。這一研究的特點是只需接受一次篩查即可獲益。

  其次是乳腺癌篩查，研究結果顯示：英國40~50歲女性每年一次乳腺鉬靶篩查可降低25%乳腺癌死亡率。基于這項研究，英國將乳腺癌篩查的起始年齡從50歲降低到40歲。我國乳腺癌高發年齡是45歲以上，目前還無法提前篩查年齡，但對于高風險女性仍建議提前進行篩查。

  第三項研究是上消化道癌篩查。研究結果顯示，我國高危地區40~69歲人群接受一次性內鏡篩查，可有效降低23%的上消化道癌發病率和57%的死亡率。與肺癌篩查類似，只要接受一次篩查就能獲益。

  第四項是結直腸癌篩查，歐洲四國對55~64歲人群進行RCT研究，發現全結腸鏡篩查能有效降低結直腸癌發病率，但是不能夠降低死亡率。但值得注意的是，這項研究采用了實用RCT設計，完全遵循了真實世界篩查流程。

  后來是肝癌的篩查。這項研究的結果顯示，我國1.4萬余名HBsAg陽性肝癌人群，每年接受超聲聯合AFP篩查，相比于未經篩查確診的肝癌患者生存率提高了1.5-2倍。這項研究對于我們國家來說具有著非常強的指示作用。因為歐美國家肝癌的發病歷程是酒精性肝炎、肝硬化到肝癌，而我們國家絕大部分是病毒性肝炎、肝硬化到肝癌。

  我國惡性腫瘤篩查的未來挑戰

  多癌癥的聯合篩查是一項重要的研究領域。近來對歐洲近50萬人群進行的泛癌全基因組關聯研究表明，不同類型的癌癥之間以及癌癥與非癌癥疾病和性狀之間存在廣泛的遺傳易感性關聯。這意味著如果我們能夠找到不同癌癥之間的共性遺傳因素或共性危險因素，就有可能實現癌癥的聯合篩查。

  第二項挑戰是液體活檢在癌癥篩查中的潛在價值。根據2020年針對2400多名患者和4200多名非患者進行的病例對照研究，初次明確cfDNA等液體活檢技術，檢測12種癌癥的綜合靈敏度可以達到67.3%，特異度可以達到99.3%。雖然這些研究都是基于病例對照人群進行的，而在大規模的自然人群篩查中，癌癥的發病率非常低，但我們仍然不清楚液體活檢技術是否適用于全人群的篩查。

  第三項挑戰是AI在篩查中的輔助價值。2019年，我國開發了一個甲狀腺超聲診斷甲狀腺癌的AI模型，其靈敏度可達93%，特異度可達86%。自2020年以來，基于篩查影像的許多AI模型被開發出來。然而，需要注意的是，目前這些模型主要用于輔助診斷，而在篩查人群中，它們是否能成為早期篩查技術尚不清楚。這是一個備受關注的問題，也是突破傳統影像篩查技術瓶頸的關鍵。

  后來，我們還面臨著慢病共存的聯合防控挑戰。癌癥和其他慢性疾病在同一人群中廣泛存在，而且它們之間存在許多共性危險因素，如吸煙、飲酒和肥胖等。然而，在癌癥和其他慢性疾病的防控中，它們之間的相互關聯措施目前還不夠協調。我們是否可以采取針對共性危險因素的聯合防控措施，共同降低癌癥和其他慢性疾病的風險？這已成為全球降低癌癥疾病負擔的基本公式，需要我們共同努力來推進這項工作。

  后來是慢病共存的聯合防控。目前癌癥和其他的慢性疾病已經成為了全球的公共衛生。這之間又有很多的共性危險因素，比如說吸煙、飲酒、肥胖等等。但是我們在癌癥防控和其他慢性病的防控之間，相互的防控措施又是脫節的。所以需要我們采取一種針對共性危險因素的聯合防控措施，共同降低癌癥和其他慢性疾病的風險。

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