晚期肝癌一線“A+T”失敗怎么辦，“雷管方案”二線來救贖

  在晚期肝細胞癌（HCC）的治療中，免疫檢查點抑制劑（ICI）阿替利珠單抗與分子靶向藥物（MTA）貝伐珠單抗的聯合治療方案（Atezo/Bev）被推薦為一線治療。盡管有相當比例的患者在這一治療中獲益，但很多病例后來經歷疾病進展，需要調整治療方式。然而，針對Atezo/Bev治療后的系統藥物治療仍缺乏確切的方案。新型的度伐利尤單抗加Tremelimumab聯合療法（STRID方案，雷管方案）作為一種免疫治療方案，為無法繼續使用抗血管療法的患者提供了繼續治療的希望。

  近來一篇研究中報道了兩名晚期肝細胞癌（HCC）患者在一線接受Atezo/Bev治療后疾病出現進展的情況下，成功切換到包含度伐利尤單抗和Tremelimumab的雷管治療方案。這一切換治療取得了顯著的療效。

  病例1

  患者基本信息：

  年齡：77歲

  性別：男性

  表現狀態（PS）：0

  肝癌分期：BCLCB期

  疾病背景：

  多發性不可切除的肝細胞癌（HCC）

  肝硬化是由乙型肝炎引起的

  治療歷程：

  Atezo/Bev聯合治療：

  阿替利珠單抗1200mg/體重+貝伐珠單抗15mg/kg，每三周一次。

  共治療22個月。

  不良反應和治療調整：

  治療5個月后，出現蛋白尿（3級），停用貝伐珠單抗，轉為阿替利珠單抗單藥治療。

  第8個月和第11個月，蛋白尿減少后再次添加貝伐珠單抗，但難以維持治療。

  疾病進展和DEB-TACE治療：

  貝伐珠單抗停用后，AFP水平逐漸上升，MRI顯示新的疑似病變。

  隨著AFP水平迅速增長，患者接受了DEB-TACE，使用DEB載有表柔比星。

  治療切換至度伐利尤單抗加Tremelimumab：

  在Atezo/Bev治療后的22個月，由于疾病迅速進展，患者轉為度伐利尤單抗1500mg/體重加Tremelimumab300mg/體重的治療，按STRIDE方案進行。

  治療后AFP水平迅速下降，第三個月AFP正常化，MRI顯示明顯腫瘤縮小，達到部分緩解狀態。

  治療后續：

  AFP水平正常化后停止治療，患者接受密切隨訪。

  除了治療過程中發生與基礎心房顫動相關的心源性腦卒中外，未出現其他明顯免疫介導的不良事件。

  病例1使用雷管方案前后MRI圖像變化

  病例2

  患者基本信息：

  年齡：69歲

  性別：男性

  表現狀態（PS）：0

  肝癌分期：BCLCB期，伴有慢性腎病（CKD）3期腎功能不全

  疾病背景：

  不可切除的晚期肝細胞癌（HCC）

  酒精性肝硬化

  治療歷程：

  先前治療經歷：

  患者接受多次TACE，難以控制疾病。

  使用過侖伐替尼、索拉非尼和瑞格非尼。

  多次cTACE治療，但隨著AFP水平迅速上升，疾病再次進展。

  Atezo/Bev聯合治療：

  阿替利珠單抗1200mg/體重+貝伐珠單抗15mg/kg，每三周一次。

  由于液體潴留，停用貝伐珠單抗。

  在停用期間，發生十二指腸單一靜脈曲張破裂，進行內鏡靜脈曲張結扎（EVL）和球囊阻塞逆行靜脈閉塞（BRTO）。

  由于難以重新啟動貝伐珠單抗，繼續使用阿替利珠單抗單藥治療。

  疾病進展和cTACE治療：

  AFP水平逐漸上升，進行cTACE以控制肝內疾病。

  胸部CT顯示多發性肺轉移，疾病進展至BCLCC期。

  DEB-TACE治療：

  使用裝有表柔比星的DEB進行肝內疾病控制。

  AFP水平稍后開始下降，持續下降六個月。

  肝內病變明顯減少。

  治療切換至度伐利尤單抗加Tremelimumab：

  由于新的肺和縱隔淋巴結轉移，疾病進展，引入度伐利尤單抗1500mg/體重加Tremelimumab300mg/體重的治療，按STRIDE方案進行。

  治療后AFP水平下降，肝外轉移病變呈穩定狀態。

  治療后續：

  目前接受每四周一次的度伐利尤單抗單藥治療，按照STRIDE方案進行治療。

  治療過程中未觀察到明顯的免疫介導的不良事件。

  病例2使用雷管方案前后CT圖像變化

  總結

  兩名患者在Atezo/Bev治療后，均由于貝伐珠單抗的不良反應而導致治療困難并且腫瘤發生進展。在成功切換至度伐利尤單抗加Tremelimumab的雷管治療方案后，患者才得以實現疾病控制。

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