三種肝癌消融方式，誰的性價比高？

  在早期肝細胞癌（HCC）患者中，肝消融術是一種常見的根治性治療方式。然而，與開放手術相比，消融治療小HCC的療效仍存在爭議。隨機對照試驗之間存在大量矛盾，有些結果證明了手術的優越性，另一些認為消融療效更好，或是兩種方法之間沒有差異。盡管證據相互矛盾，但一個公認的事實是，與手術相比，小HCC（<3cm）的消融可實現局部控制，且復發率較低。

  盡管在肝消融領域取得了這些進展，但目前關于三種消融路徑（開腹肝消融術、腹腔鏡肝消融術和經皮肝消融術）的成本效益、發病率和死亡率的文獻卻很少。近期，一項美國研究比較了三種普通消融路徑對HCC的成本和療效。

  研究總共確定了391203例診斷為HCC的患者出院記錄，包括接受腹腔鏡肝消融術（LA，n=1125）、經皮肝消融術（PA，n=1068）和開腹肝消融術（OA，n=1221）的患者。另外有387789名患者接受肝切除或其它治療。排除4例未成年和數據缺失的患者后，最終3414名診斷為HCC的患者被納入研究，他們在研究期間接受了OA、LA和PA手術。88.3%的消融手術在學術教學中心（通常指集合“醫院”、“科研機構”和“醫學院”一體的聯合體）進行。

  死亡風險

  PA患者的住院死亡率風險顯著低于OA患者(0.57%vs2.90%，p<0.001)，LA組與OA組相比也明顯較低(1.09%vs2.90%，p<0.001)。PA組和LA組之間的住院死亡率風險相似，但未達到統計學意義(0.57%vs1.64%，p=0.056)。由于估計值很低，因此無法評估特定的圍手術期發病率或并發癥，如肝壞死或膿腫的比例。然而，圍手術期合并并發癥匯總后，對所有并發癥的估計顯示，LA(0.55%vs2.46%，p=0.002)和PA(0.80%vs2.46%，p=0.013)與OA相比，與并發癥發生率較低相關。PA和LA入路的圍手術期復合并發癥發生率無顯著性差異(0.80%vs0.44%，p=0.628)。

  住院時間、住院費用

  而與OA組相比，LA組和PA組的中位住院時間均顯著降低(2天vs6天，p<0.001)，LA組和PA組之間的中位住院時間則沒有顯著差異。然而，PA組的中位住院費用明顯低于LA組($44884vs$61445，p=0.001)。與OA患者相比，接受LA或PA治療的患者出院率更高(89.1%vs70.2%，p<0.001和88.4%vs70.2%,p=0.283)。另一方面，接受LA的患者與PA出院方面沒有顯著差異(88.2%vs88.4%，p=0.283)。

  在研究期間，觀察到LA病例的比例從2011年的35.0%小幅增加到2018年的35.9%（p-trend<0.001），PA病例的比例顯著增加，從23.9%增至40%（p-trend<0.001）。此外，OA病例從41.4%下降到24.1%（p-trend<0.001）。然而，自2015年以來，非學術中心并沒有顯著提高PA的使用率。

  總結

  這項結果發現，PA治療成本最低，其次是LA和OA（$44884，$61445，$90187）。此外，PA和LA有相似的住院時間、圍手術期發病率或死亡率。這與一項來自法國的研究結論一致，該研究包括305個PAs和LAs，與LA相比，PA的成本明顯較低(€3824vs€8194)。相較于其他兩種消融方式，OA的住院費用更高住院時間也更長。

  此外，與OA相比，接受PA治療的患者術后肝臟特異性發病率顯著降低(0.80%vs2.46%，p=0.013)和LA(0.55%vs2.46%,p=0.002)。然而，PA與LA的術后發病率沒有顯著差異(0.80%vs0.44%,p=0.628)。數據表明，LA和PA具有相對相似的成本和并發癥特征。

  雖然PA是三種入路途徑中成本最低的，但在涉及鄰近器官和膈肌的位置技術難度較高時，被認為是一種較差的入路。不過最近日本的SURF試驗表明，HCC≤3cm的消融和切除在總生存期、無病生存期和局部腫瘤進展方面沒有顯著差異。考慮到成本、發病率和結果，PA是一個很好的選擇。為了減少對OA的依賴，更廣泛地推廣綜合介入放射手術室，通過利用LA和PA的優勢，靶向OA難治部位的HCC。

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