TACE治療肝細胞癌：臺灣專家共識

  在過去30年中，TACE在HCC治療中得到廣泛研究。隨著全球介入放射科醫生對此治療的了解逐漸深入，患者選擇和治療方案也變得更加標準化。然而，盡管TACE已有30多年的應用歷史，介入技術和設備已經成熟，但仍需要建立一套標準化的實踐準則。

  該共識源自2018年9月9日召集的一組專家醫師，根據他們的臨床經驗和研究數據，制定了有關在臺灣使用TACE治療HCC的最新技術指南。這個專家小組的成員都在介入放射學領域有豐富的經驗，并代表臺灣領先的HCC治療中心的實踐標準。隨后在2019年APPLE專家會議上，關于中期肝癌治療的共識得以形成。小組成員于2021年10月舉行了一次虛擬會議，以完善TACE的資格聲明。以下聲明總結了這個多學科專家小組的一致建議。

  1.TACE適用范圍

  聲明：對于不可切除、多灶性或無血管侵犯或肝外擴散的大面積HCC，建議將TACE作為一線治療。TACE也可以選擇性地在由于腫瘤位置或醫學合并癥而不適合射頻消融的早期患者中進行。對于門靜脈亞段或節段水平的血栓形成患者，他們仍可接受TACE治療。在肝功能方面：建議預處理Child-Pugh分級評分為A，但在Child-PughB型高血管HCC患者中仍可考慮超選擇性栓塞。（證據級別：1，建議：A，同意：100%）

  根據亞太肝臟研究協會的建議，TACE是不可切除、無血管侵犯或肝外擴散的大面積或多灶HCC的一線治療方法。患者的臨床狀況應進行全面評估，特別關注肝病和表現狀態。治療前的肝功能和TACE后保留的功能性肝實質的百分比更重要。一般來說，建議治療前Child-Pugh分級評分為A，但對于Child-PughB級患者，仍可考慮超選擇性栓塞。研究表明，TACE可以提高中期HCC患者的生存率，1年和2年生存率分別為57%和31%。TACE也可以選擇性地在早期HCC病例中進行，因為腫瘤位置或醫學合并癥，RFA不適合這些病例。然而，存在門靜脈腫瘤血栓形成的患者仍然被認為是移植、根治性切除和TACE的禁忌癥。盡管如此，一些PVTT患者仍可以受益于改良形式的TACE。研究顯示：接受TACE治療的PVTT患者的生存率增加。對于門靜脈血栓形成患者，Vp1或Vp2水平的患者可以采用改良的TACE治療方法，而Vp3患者最好接受TACE和放療的聯合方案。然而，Vp4的存在是TACE的禁忌癥，需要考慮其他治療方式。

  2.影像學檢查

  聲明：動態多相CT和MRI被推薦為HCC診斷和分期的一線模式。（證據級別：2，建議：A，同意：100%）

  根據證據，動態多相CT和MRI是診斷和分期HCC的一線成像方式，并被推薦使用。這些成像方式允許評估HCC經導管栓塞的適應癥，制定量身定制的治療計劃，并準確評估腫瘤的數量、大小和位置。必須進行肝臟的多相CT或動態增強MRI，至少包括未增強期、動脈期和門靜脈期。定時和造影劑注射速率對于提高HCC檢測率非常重要。有時需要額外的成像方式來評估肝外疾病。肝特異性MRI造影劑已證明在HCC檢測中具有較高的靈敏度和準確性。因此，對于具有非典型增強模式的HCC，可以考慮使用釓酸增強和擴散加權MR成像。

  聲明：建議在HCC的診斷中使用動脈晚期成像。（證據級別：2，建議：B，同意：100%）

  在HCC的診斷中，建議動脈晚期用于預處理成像盡管一些研究人員先前建議使用雙動脈期成像來改善MDCT對高血管HCC的檢測，但并沒有發現顯著優勢。建議將MDCT與晚期動脈期和門脈期成像結合使用，以優化診斷前的腫瘤檢測，并根據腫瘤的血供情況選擇合適的成像方式。

  3.藥物

  聲明：碘油和化學制劑（證據級別：5，建議：D，同意率：88.4%）

  根據證據，抗癌藥物與碘油的混合物應該形成油包水的乳液，比例應根據腫瘤的大小和血管分布而變化。在注射之前，應將抗癌藥物與碘油混合以形成乳液。在大多數情況下，藥物的體積應低于碘油的體積，并保持水在油中的狀態。推薦的藥物與碘油的比例通常為1:2，但根據腫瘤的血管結構和大小等因素進行調整。在混合過程中，使用三通旋塞至少20次泵送交換來混合化療藥物和碘油，以確保乳液具有適當大小的水液滴。最后，必須在動脈內給藥之前立即制備乳液，并直接使用。

  聲明：常用的單一抗癌藥物是蒽環類藥物，如阿霉素和表阿霉素。根據腫瘤的大小，推薦在單次治療中使用10-50mg體表面積的阿霉素或表柔比星的劑量。（證據級別：1，建議：A，同意：100%）

  聲明：雖然有幾種聯合用藥方案，最流行的是順鉑、阿霉素和絲裂霉素C。推薦的劑量是50mg阿霉素+10mg絲裂霉素C。

  然而，在臺灣目前還沒有足夠的使用經驗，因此無法就聯合使用哪種抗癌藥物以及每種藥物的相對劑量達成一致。

  4.栓塞劑

  聲明：根據證據，明膠海綿和不可吸收的校準微球都可以用作TACE的栓塞劑。（證據級別：3，建議：B，同意率：94.2%）

  在每次TACE手術中，栓塞劑會被注射到腫瘤供血動脈中，以增強化療的細胞毒性效應。明膠海綿顆粒是最常用的材料，它可以通過切割的方式來確保顆粒大小的均勻性。明膠海綿顆粒在栓塞后能夠完全恢復血管通暢，可以在栓塞后1-2周內再次進行TACE。另一種可供選擇的栓塞劑是校準尺寸為100-300μm的PVA微球。對于動靜脈分流或動靜脈分流的患者，建議使用較大的顆粒物。這些微球有可吸收和永久性兩種類型，但推薦使用可吸收的微球以保持腫瘤供血器和其他動脈的通暢性。為了達到最佳的腫瘤缺血和收縮效果，同時確保遠端閉塞和保留節段動脈的供血，建議使用校準的小微球。使用小于此尺寸的微球可能會增大風險和潛在的膽管損傷，而較大的微球可能阻塞供血動脈而不進入腫瘤的血管床。

  5.導管定位、栓塞技術

  聲明：應盡可能使用微導管采用超選擇性方法。對于較大的多結節或雙結節腫瘤，可考慮采用肺葉入路，具體取決于患者的病情。（證據級別：4，建議：C，同意：100%）

  使用微導管可以更好地定位和治療所有腫瘤供血血管，并降低乳液輸送過程中血管痙攣的發生率。

  聲明：如果可用，建議使用CT或錐形束CT獲得的三維重建，以幫助識別腫瘤供血動脈。（證據級別：4，建議：C，同意：100%）

  靶向經動脈油性化學栓塞是一種超選擇性導管插入術，可以通過C臂錐形束計算機斷層掃描（CBCT）來實時確認栓塞結果。使用CBCT可以更準確地描繪腫瘤動脈供應，并在完成TACE后立即用CT圖像確認靶向病變是否得到了完全治療。通過精確的靶向栓塞，可以減少對周圍健康肝組織的損傷，并減少抗癌藥物和碘油的劑量需求。

  聲明：應盡可能使用微導管進行超選擇性的栓塞治療，確保栓塞物質完全停滯在腫瘤供血動脈中直到導管尖端。（證據級別：3，建議：B，同意：100%）

  栓塞區域遠端門靜脈自由基的碘油可視化和明膠海綿注射后腫瘤供血支的完全閉塞是判斷TACE手術終點的重要指標。

  聲明：為了識別殘留腫瘤，建議在TACE療程完成后立即獲得栓塞后血管造影術或CBCT圖像，以確認腫瘤飽和度和喂養血管的閉塞程度。（證據級別：5，建議：C，同意：100%）

  聲明：目前還沒有全球共識確定TACE的最佳栓塞終點。（證據級別：2-3，建議：B，同意：100%）

  栓塞的兩個主要目標是通過減少靶腫瘤的血流來誘導缺血和壞死，并增強施用的細胞毒性藥物的效果。適當量的栓塞對每個靶病變都很重要，而栓塞不足和過度都可能導致不良影響。因此，需要一套更一致的標準來確定適當的栓塞終點。一些研究人員已經試圖建立這樣的系統，如SACE量表，用于描述TACE的血管造影終點。該量表將栓塞終點分為四個級別，根據腫瘤臉紅、進食血管順行血流變化和腫瘤紅細胞和順行血流的消除程度進行評估。栓塞至中間、亞停滯終點（SACE水平II和III）被認為能提高生存率。在栓塞期間，特別是對于Child-PughB級或C級疾病的患者，需要格外小心，以避免不良影響和肝衰竭的風險。

  6.治療計劃

  聲明：根據治療反應，按需進行TACE手術，每年最多3或4次。在沒有治療反應的情況下，至少應進行兩次TACE手術。對于不適合TACE的HCC患者，應首先考慮全身治療或局部治療。（證據級別：1，建議：A，同意：88.4%）

  6.1.TACE抵抗

  我們建議在一個治療周期內至少進行兩次連續的TACE手術，因為單次化療栓塞可能不足以有效治療中期HCC。每年最多3或4次的“按需”栓塞提供了最有效和靈活的治療選擇。當觀察到疾病進展或腫瘤活性成分占腫瘤50%以上時，應考慮難治性HCC。在充分治療兩次或兩次以上療程中達到OR的靶病變可能需要尋找替代治療方案。

  6.2TACE不適合

  不適合TACE的情況包括融合的多結節型、大量或浸潤型、低分化型、肝內多發播散性結節以及結節發生TACE失敗或肝功能惡化的可能性超過最高7項標準。在先前的TACE未達到OR的情況下，不建議重復TACE。重復的TACE手術可能導致侵襲性癌癥和肝功能損害。

  腫瘤反應的評估和肝功能評分是TACE后的重要因素。侖伐替尼是唯一一種在腫瘤負擔超過7項標準的TACE無效患者中顯示出優于TACE的總生存益處的一線藥物。侖伐替尼和選擇性TACE已被提議用于高腫瘤負荷的中期HCC。需要根據具體情況進行適當調整。

  7.治療后的護理和影像學隨訪

  聲明：栓塞后綜合征是TACE的預期副作用，包括發熱、腹痛和白細胞計數增加，不應被視為并發癥。應提供止痛藥、預防性抗生素、止吐療法和胃保護。（證據級別：3，建議：B，同意：100%）

  化療栓塞后綜合征發生在約60%至80%接受TACE的患者中，通常伴有肝轉氨酶升高、短暫腹痛和發熱。大多數患者需要進行常規監測和保守治療，因為這種綜合征是自限性的，通常會在3-4天內自行解決。然而，對于出現這些癥狀的患者，栓塞后的住院時間可能會延長。盡管目前沒有確鑿證據支持常規使用預防性抗生素，但許多醫生仍然建議在TACE治療后使用適當的抗生素藥物，涵蓋革蘭氏陰性腸道病原體，并進行3-7天抗生素治療。

  聲明：并發癥包括肝梗死、膽瘤、手術性膽囊炎、胃腸道潰瘍或出血、血管夾層等，發生率低于1%；肝衰竭和患者死亡率在30天內發生率低于4%。（證據級別：4，建議：C，同意：100%）

  并發癥可能發生在約10%的TACE患者中，其中包括嚴重不良事件，如肝梗死、膽瘤、手術性膽囊炎、胃腸道潰瘍或出血以及血管夾層等，其發生率均低于1%。此外，TACE術后30天內發生肝衰竭和患者死亡的預期發生率分別為2.3%和2-4%。肝功能不全導致肝衰竭是最常見的死亡原因，盡管總體死亡率仍然較低，約為0.6%。這表明，準確評估患者基線肝功能參數是降低治療相關死亡率風險和減少總體肝相關不良反應的關鍵因素。

  聲明：為了評估腫瘤反應并計劃進一步治療，應在TACE療程后的8-10周內檢查血清甲胎蛋白（AFP）水平，同時進行動態肝臟CT或MRI隨訪。（證據級別：5，建議：C，同意：100%）

  在所有肝臟腫瘤治療后，應在8-10周內進行隨訪動態肝臟CT或MRI。如果計劃對兩個肝葉進行治療，還可以在兩次治療之間進行額外的成像。當成像無法明確或排除殘留腫瘤時，血清AFP或PIVKAII的測量可能有助于評估治療反應的程度。

  聲明：推薦使用改良實體瘤反應評估標準（mRECIST）對HCC對TACE的反應進行分類。對于沒有殘留活動病變證據的患者，建議每3個月進行一次影像學隨訪。（證據級別：1，建議：A，同意：100%）

  mRECIST標準是評估TACE治療反應最準確的系統之一，依賴于對腫瘤斷流術的評估來對治療反應進行分類。對于沒有殘留活動病變的患者，應每3個月進行常規肝臟成像。

  聲明：當使用CT評估疾病時，非增強區域和碘化油滯留區域都應被視為腫瘤壞死的一部分。在碘化油滯留導致對比增強CT評估殘留或復發腫瘤困難的情況下，可以選擇肝臟MRI進行對比增強。（證據級別：4，建議：B，同意：100%）

  一些研究表明，CT適用于評估TACE治療HCC的療效，特別是通過觀察腫瘤壞死的程度。在某些情況下，已經治療的病變中殘留的高密度碘化油可能會影響對比增強CT評估殘留或復發腫瘤的準確性。此時，動態對比增強MRI可能是一種替代的隨訪方式，因為它受碘化油引起的偽影的影響較小。在MR成像中，治療前存在腫瘤的區域缺乏動脈期增強是判斷腫瘤壞死程度的主要因素之一。

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